leiden logo1.png

Inschrijfformulier Kermis Leiden

2 t/m 3 oktober 2025

A. Gegevens inschrijver

Bedrijfsnaam:

Aanhef:

heer
mevrouw

Roepnaam:

Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam:

E-mailadres:

Adres (straat + huisnummer + toevoeging):

Postcode (1234 AB):

Plaats:

Land:

Telefoonnummer:

Geboortedatum

Geboorteplaats

KvK-nummer:

BTW/Mehrwertsteuer nummer

IBAN nummer

Naam verzekeringsmaatschappij

Polisnummer WA verzekering

Maximum verzekerd bedrag WA verzekering

B. Inschrijving

Attractiesoort:

Naam inrichting:

RAS-nummer:

RAS certificaat geldig tot

Beschrijving van de inrichting (geef aan onder welke categorie de inrichting valt, en indien het een spel betreft, de aard en wijze van het spel, op welke wijze prijzen worden weggegeven, en wat de deelnameprijs is):

Inschrijfsom zonder concurrentie

Zonder concurrentie van (invullen wat als concurrentie wordt beschouwd):

Vak 1 Schuttersveld

Z.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 2 Terrein Rondom molen de Valk en Lammermarkt t/m Nieuwe Mare

Z.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 3 Nieuwe Beestenmarkt, Beestenmarkt, Steenstraat en Blauwpoortsbrug

Z.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 4 Deel vanaf stationsweg t/m Rijnsburgsingel en de brug over de Rijnsburgsingel, Steenstraat en aansluitend Tweede Binnenvestgracht

Z.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Inschrijfsom met concurrentie

Met concurrentie van (invullen wat als concurrentie wordt beschouwd):

Vak 1 Schuttersveld

M.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 2 Terrein Rondom molen de Valk en Lammermarkt t/m Nieuwe Mare

M.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 3 Nieuwe Beestenmarkt, Beestenmarkt, Steenstraat en Blauwpoortsbrug

M.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Vak 4 Deel vanaf stationsweg t/m Rijnsburgsingel en de brug over de Rijnsburgsingel, Steenstraat en aansluitend Tweede Binnenvestgracht

M.C. Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Overige opmerkingen

Statiegeld bekers

Voor de inventarisatie van het aantal bekers dient u hieronder het aantal in te vullen.

Als u een verkoopzaak heeft en geen frisdrank gaat verkopen vul dan 0 in.

LET OP DE BEKERS DIENT U ZELF TE BESTELLEN!

Eco bekers 0,25 CL

Eco bekers 45 cl

C. Overige gegevens

Afmetingen inrichting (in meters)

Front:

Diepte (excl. oploopvoer):

Hoogte:

Diameter:

Kassa front:

Kassa diepte:

Staat de Kassa los of vast?

Los
Vast
Geen kassa

Elektriciteitsaansluiting (in kW):

Wagenpark

Aantal pak- en motorwagens

Indien meer dan nul: gelieve per pak- en motorwagen afmetingen in te vullen

Aantal woon- en slaapwagens

Indien meer dan nul: gelieve per woon- en slaapwagen afmetingen in te vullen

D. Bijlagen

Bij deze inschrijving dient te worden toegevoegd:

Kopie inschrijving Handelsregister KVK of vergelijkbaar register

Kopie geldig legitimatiebewijs

Recente foto, waarop het uiterlijk aanzien van de inrichting kan worden beoordeeld:

Keuringscerticificaat

Verzekeringsbewijs

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van de 3 October vereeniging leiden