Easydus

Aanspreekvorm

heer
mevrouw

Titulatuur

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

U bent

Medisch specialist - Lid van de NVvH
Medisch specialist - geen lid van de NVvH
A(N)IOS - Lid van de NVvH
A(N)IOS - geen lid van de NVvH
Handtherapeut

Specialisme

U neemt deel aan het diner na afloop van het congres?

Ja
Nee

Ziekenhuis

Plaats

BIG nummer (svp invullen voor toekenning accreditatie)

N.B. Indien u geen BIG nummer heeft,
dan kunt u ook uw V&VN/NAPA/ KP-nummer invullen of het veld leeg laten.

Dieetwensen en/of allergieën

Overige zaken waar wij rekening mee kunnen houden

Facturatie gegevens

Tenaamstelling voor factuur (uw eigen naam of indien u bijvoorbeeld een BV heeft kunt u hier de BV naam opgeven)

Adres

Postcode

Plaats

Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform onze privacy verklaring