INSCHRIJFFORMULIER

www.emdrcongres.nl

Tarieven	Klik hier
Programma	Klik hier
Ter info	Ben je geen lid van de VEN, dan ontvangen we graag een kopie van je erkende basis EMDR certificaat via congres@emdr.nl. Je kunt het certificaat ook uploaden bij het kopje 'facturatie en accreditatie'

Inschrijving congres en keuze workshops

Congres | Zaterdag 12 april | 9:30 - 17:45 uur

Ik schrijf me in voor het congres op zaterdag 12 april

Ja | Op locatie
Ja | Online

Keuze workshops

Selecteer je voorkeur voor de Minisymposiumronde

Selecteer je voorkeur voor de workshop ronde 1

Selecteer je voorkeur voor de workshop ronde 2

Persoonlijke gegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

LET OP: Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle communicatie.
Mocht je geen bericht ontvangen, check dan voor de zekerheid je spambox.

Praktische zaken

Dieetwensen (bij deelname op locatie)

Dieetwensen (met vegetarisch wordt al rekening gehouden)

Toelichting dieetwensen

Facturatie en Accreditatie

Vul de informatie hieronder goed in. Dit bepaalt het tarief voor deelname.

Ben je lid van de VEN?

Maak je deel uit van de organisatie of heb je een andere rol die van invloed is op de prijs? Maak hieronder je keuze. Zo niet, laat het veld dan leeg.

Upload hier je erkende EMDR Basiscertificaat (alleen nodig indien je géén VEN-lid bent)

Facturatie

Tenaamstelling factuur

Eigen naam
Naam werkgever/ eigen praktijk
Niet van toepassing i.v.m. gratis deelname

Indien op eigen naam: Vul ALLE onderstaande velden m.b.t. factuurgegevens op eigen naam in.

Indien op naam werkgever/ eigen praktijk: Vul ALLE onderstaande velden m.b.t. factuurgegevens door werkgever in.

Indien gratis: Laat alle alle velden m.b.t. de factuurgegevens leeg.

Factuurgegevens | Op eigen naam

Adres

Postcode

Plaats

Factuurgegevens | Op naam werkgever/ eigen praktijk

Naam werkgever of uw praktijknaam

Contactpersoon

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Factuuradres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres werkgever

Accreditatie

Ten behoeve van accreditatie: vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in.

Lidnummer VEN

VGCt-nummer

VST-nummer

BIG-nummer(s)

FGzPt-nummer

NVP-nummer

NIP-nummer

NVO-nummer

NVRG-nummer

NtVP-nummer

NVvP-nummer

NVvS-nummer

Overige registraties

Akkoord en verzending

Ik verklaar dat ik akkoord ga met de Algemene Voorwaarden evenementen VEN.

Ik ga akkoord

Heb je nog aanvullingen of vragen, stuur dan een bericht naar congres@emdr.nl