INSCHRIJFFORMULIER HERMAN VEERBEEK 2024

Workshop EMDR-Protocol Woede, Wrok en Wraak.

Kies hieronder de door u gewenste workshopdatum.

vrij 15 nov 2024 (ONLINE)

Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Initialen

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

straatnaam, incl huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Indien van toepassing: vul hieronder uw registratienummer(s) in.

VEN-nummer

BIG-nummer

VGCt-nummer

NIP-nummer

Dieetwensen (of overige opmerkingen)

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (indien Ja: vul ALLE velden in, anders: vink Nee aan.)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam. Wel volledig: dus voor en achternaam)

Straatnaam, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef Buvoo toestemming om mij naast de regulier benodigde workshop-informatie ook informatie over verdiepingscursussen of cursusgerelateerde informatie toe te zenden:

Ja
Nee