OK
OK
Cancel
Hierbij wil ik me aanmelden voor het symposium Samen goede zorg geven 17 oktober 2024:
Ik wil deelnemen aan het hele programma op locatie in Utrecht
Er zijn geen plaatsen meer beschikbaar. Via
dit formulier
kun je je interesse achterlaten.
Ik wil deelnemen aan het ochtendprogramma via de livestream
Er zijn geen plaatsen meer beschikbaar. Via
dit formulier
kun je je interesse achterlaten.
PERSOONSGEGEVENS
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mail:
Telefoonnummer
ACCREDITATIE
Heb je accreditatiepunten nodig?
Functie
Gedragsdeskundige
Begeleider
PDW-er
Pedagogisch medewerker
Logopedist
Ergotherapeut
Fysiotherapeut
Spel- of Vaktherapeut
Leraar
Intern Begeleider
Arts
Psychiater
Verpleegkundige
Leidinggevende
Maatschappelijk werker
Anders:
Functie anders namelijk:
FACTUURGEGEVENS
Organisatie
Contactpersoon factuur
Adres
Postcode
Plaats
Kostenplaatsnummer (indien gevraagd door de crediteurenadministratie)
Wie betaalt de factuur?
Stuur de betaalmail naar mijn e-mailadres
Mijn organisatie betaalt, stuur de betaalmail naar mijn e-mailadres
Mijn organisatie betaalt, stuur de betaalmail naar het volgende e-mailadres:
afwijkend e-mailadres t.b.v. factuur (alleen invullen indien noodzakelijk)
OVERIG
Wij delen regelmatig inhoudelijke blogs en artikelen. Wil je op de hoogte blijven?
Ja
Nee
Ontvang ik al
Hierbij ga ik akkoord met de
algemene voorwaarden van FORTIOR