Easydus

Aanmeldingsformulier

NVKA jaarcongres 2024

Werk en hart- en vaatziekten (HVZ)

en/of

Algemene Ledenvergadering met lunch

vrijdag 1 november 2024

Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam

Gegevens deelnemer

Ik meld me aan als

lid van de NVKA (deelnamekosten: € 175,00)
geen lid van de NVKA (deelnamekosten: € 275,00)
AIOS (deelnamekosten: € 75,00)
bestuurslid NVKA (gratis)
spreker (gratis)
enkel aanwezig bij de ALV (alleen voor NVKA leden, gratis)

Ik neem deel aan (vink uw keuze(s) aan)

ALV en lunch (alleen voor NVKA-leden)

NVKA Jaarcongres

Borrel/ Klein buffet

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Roepnaam

GSM/ telnr overdag

E-mailadres

BIG-nummer (Als u geen BIG-nummer hebt vul dan een 0 in)

Factuurgegevens

Organisatie

Factuuradres (straat/ postbus plus huisnummer)

Postcode

Plaats

Afdeling/ ter attentie van

Kostenplaats/ kenmerk

Annulering
Bij annulering tot en met 25 oktober wordt € 35,- administratiekosten in rekening gebracht. Na deze datum blijven de volledige deelnamekosten verschuldigd.