Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam, incl. huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Voorwaarde voor deelname:

Ik bevestig dat ik een Basistraining EMDR bij kinderen en jeugd heb gevolgd

Ja

Uw VEN-lidmaatschapnummer (i.v.m. accreditatie)

Uw BIG-nummer (i.v.m. accreditatie)

Uw NIP/NVO-lidmaatschapsnummer (i.v.m. accreditatie)

Overig:

Heeft u nog opmerkingen?

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (kies JA: vul dan ALLE velden in, kiest u NEE: laat dan alle velden leeg)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam)

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef EMDR Kind en Jeugd toestemming om mij de benodigde workshop-informatie toe te zenden:

Ja
Nee

Annuleringsvoorwaarden van EMDR Kind en Jeugd: Voor alle workshops geldt dat bij annulering tot vier weken voorafgaand aan de workshop 100% wordt gerestitueerd. Bij annulering tussen vier en twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 50% gerestitueerd. Bij annulering korter dan twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 0% gerestitueerd.

Ja, ik ben bekend met de annuleringsvoorwaarden