Inschrijfformulier
EMDR WORKSHOPDAG 26 november 2021

“Schematherapie en EMDR” door Truus Kersten

Locatie	Crowne Plaza Utrecht
Datum en tijd	Vrijdag 26 november 2021 \| 9:00 - 17:30 uur
Accreditatie	VEN: 6 PE punten (smal) VGCt: 6 PE-punten NVP: 6 PE-punten VSt: 6 punten FGzPt: 7 punten NIP-Eerstelijnspsychologie herregistratie: 6 punten
Ter info	Ben je geen lid van de VEN, dan ontvangen we graag een kopie van je erkende EMDR Basiscertificaat.
Tarieven
Leden VEN/VGCt/VSt:	€ 225,-
Last Minute (per 16 nov) leden VEN/VGCt/VSt:	€ 265,-
Niet leden:	€ 310,-

Ik schrijf me in voor de workshopdag op 26 november 2021

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

LET OP: Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle communicatie, zoals de bevestiging van je inschrijving, de factuur en je toegangsticket. Mocht je geen bericht ontvangen, check dan voor de zekerheid ook je spambox.

CATERING

Allergieën/ dieetwensen (optioneel)

Aanvullende informatie omtrent allergieën/ dieetwensen

ACCREDITATIE EN FACTURATIE

Vul de informatie hieronder goed in. Dit bepaalt het tarief voor deelname

Ben je lid van de VEN?

Ja
Nee, maar wel lid van VGCt en/of Vereniging voor Schematherapie
Nee

Ben je geen lid van de VEN, dan ontvangen we graag digitaal een kopie van jouw erkende EMDR basis certificaat. Dit kan je hieronder uploaden.

Maak je deel uit van de organisatie of heb je een andere rol die van invloed is op de prijs? Maak hieronder je keuze. Zo niet, laat het veld dan leeg.

FACTUURGEGEVENS

Wil je de factuur op naam van de werkgever of je eigen praktijk?

Ja
Nee/ Niet van toepassing i.v.m. gratis deelname

Indien Ja: vul ALLE onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever in.
Indien Nee/ Niet van toepassing: laat alle onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever BLANCO

Naam werkgever of praktijknaam

Contactpersoon (indien eigen praktijk: vermeld je eigen naam)

Kostenplaats (indien geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen")

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres werkgever

ACCREDITATIE

Lidnummer VEN

BIG-nummer(s)

Lidnummer VGCt

Lidnummer Vereniging voor Schematherapie

NIP-nummer

NVO-nummer

Overige registraties

AKKOORD EN VERZENDING

Door verzending van dit inschrijfformulier ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden Onderwijs.

Ik ga akkoord

Heb je nog aanvullingen of vragen, stuur dan een bericht naar congres@emdr.nl

Inschrijfformulier EMDR WORKSHOPDAG 26 november 2021