Logo_CMYK-72dpi (1).jpg

Inschrijfformulier kermissen Gemeente Horst a/d Maas

Horst vj  03 t/m 07 mei 2025
Horst nj 20 t/m 24 september 2025
Meerlo 31 mei t/m 3 juni 2025
Sevenum 13 t/m 17 juni 2025
Grubbenvorst 28 juni t/m 1 juli 2025
Lottum 05 t/m 08 juli 2025
America 06 t/m 09 juli 2025
Melderslo 26 t/m 29 juli 2025
Swolgen 27 t/m 30 september 2025

Selecteer hieronder de kermissen waarop u wilt inschrijven voor een combinatie aanbieding selecteer overig en vul hieronder de combinatie in.

A. Gegevens inschrijver

Te selecteren kermis

Combinatie kermissen gemeente Horst a/d Maas

Bedrijfsnaam:

Aanhef:

heer
mevrouw

Roepnaam:

Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam:

E-mailadres:

Adres (straat + huisnummer + toevoeging):

Postcode (1234 AB):

Plaats:

Land:

Telefoonnummer:

Geboortedatum

Geboorteplaats

debiteurnummer

KvK-nummer:

BTW/Mehrwertsteuer nummer

IBAN nummer

Naam verzekeringsmaatschappij

Polisnummer WA verzekering

Maximum verzekerd bedrag WA verzekering

B. Inschrijving

Attractiesoort:

Naam inrichting:

RAS-nummer:

RAS certificaat geldig tot

Beschrijving van de inrichting (geef aan onder welke categorie de inrichting valt, en indien het een spel betreft, de aard en wijze van het spel, op welke wijze prijzen worden weggegeven, en wat de deelnameprijs is):

Inschrijfsom

invullen zonder punten, komma's en euroteken.

Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Opmerkingen (met concurrentie van, etc.)

Aanbieding kortingsbon regel 1 (max. 30 karakters)

Aanbieding kortingsbon regel 2 (max. 30 karakters)

Aanbieding kortingsbon regel 3 (max. 30 karakters)

C. Overige gegevens

Afmetingen inrichting (in meters)

Front:

Diepte (excl. oploopvoer):

Diameter:

Kassa front:

Kassa diepte:

Staat de Kassa los of vast?

Los
Vast
Geen kassa

Elektriciteitsaansluiting (in kW):

Wagenpark

Aantal pak- en motorwagens

Indien meer dan nul: gelieve per pak- en motorwagen afmetingen in te vullen

Aantal woon- en slaapwagens

Indien meer dan nul: gelieve per woon- en slaapwagen afmetingen in te vullen

D. Bijlagen

Bij deze inschrijving dient te worden toegevoegd:

Kopie inschrijving Handelsregister KVK of vergelijkbaar register

Kopie geldig legitimatiebewijs

Recente foto, waarop het uiterlijk aanzien van de inrichting kan worden beoordeeld:

Keuringscerticificaat

Verzekeringsbewijs

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Buro de Kermisgids. B.V.