Easydus

Aanspreekvorm

heer
mevrouw

Titulatuur

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

U bent

Medisch specialist - Lid van de NVvH
Medisch specialist - geen lid van de NVvH
A(N)IOS - Lid van de NVvH
A(N)IOS - geen lid van de NVvH
Handtherapeut

Specialisme

Ziekenhuis

Plaats

BIG nummer (svp invullen voor toekenning accreditatie)

N.B. Indien u geen BIG nummer heeft,
dan kunt u ook uw V&VN/NAPA/ KP-nummer invullen of het veld leeg laten.

Dieetwensen en/of allergieën

Overige zaken waar wij rekening mee kunnen houden

Facturatie gegevens

Tenaamstelling voor factuur (uw eigen naam of indien u bijvoorbeeld een BV heeft kunt u hier de BV naam opgeven)

Adres

Postcode

Plaats

Annuleringvoorwaarden:
Annulering van registratie dient schriftelijk te worden gedaan. (email: info@derksevents.nl).
Indien u uw registratie dient te annuleren gelden de volgende termijnen:

- bij annulering tot en met 15 september 2024 wordt het gehele bedrag gerestitueerd;
- bij annulering tussen 16 september, maar voor 1 oktober 2024, wordt 50% van het gehele bedrag gerestitueerd;
- bij annulering na 1 oktober 2024 wordt niets meer gerestitueerd.

Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform onze privacy verklaring