Logo_CMYK-72dpi (1).jpg

Inschrijfformulier kermis

Den Haag Kermis Malieveld

11 t/m 27 april 2025

A. Gegevens inschrijver

Bedrijfsnaam:

Aanhef:

heer
mevrouw

Roepnaam:

Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam:

E-mailadres:

Adres (straat + huisnummer + toevoeging):

Postcode (1234 AB):

Plaats:

Land:

Telefoonnummer:

Geboortedatum

Geboorteplaats

debiteurnummer

KvK-nummer:

BTW/Mehrwertsteuer nummer

IBAN nummer

Naam verzekeringsmaatschappij

Polisnummer WA verzekering

Maximum verzekerd bedrag WA verzekering

B. Inschrijving

Attractiesoort:

Naam inrichting:

RAS-nummer:

RAS certificaat geldig tot

Beschrijving van de inrichting (geef aan onder welke categorie de inrichting valt, en indien het een spel betreft, de aard en wijze van het spel, op welke wijze prijzen worden weggegeven, en wat de deelnameprijs is):

Inschrijfsom

invullen zonder punten, komma's en euroteken.

Inschrijfsom in € (excl. BTW)

Opmerkingen (met concurrentie van, etc.)

Hier u maximaal te nemen ritprijs/ en of uw minimale deelname prijs vermelden

Aanbieding kortingsbon regel 1 (max. 30 karakters)

Aanbieding kortingsbon regel 2 (max. 30 karakters)

Aanbieding kortingsbon regel 3 (max. 30 karakters)

C. Overige gegevens

Afmetingen inrichting (in meters)

Front:

Diepte (excl. oploopvoer):

Diameter:

Kassa front:

Kassa diepte:

Staat de Kassa los of vast?

Los
Vast
Geen kassa

Elektriciteitsaansluiting (in kW):

Wagenpark

Aantal pak- en motorwagens

Indien meer dan nul: gelieve per pak- en motorwagen afmetingen in te vullen

Aantal woon- en slaapwagens

Indien meer dan nul: gelieve per woon- en slaapwagen afmetingen in te vullen

D. Bijlagen

Bij deze inschrijving dient te worden toegevoegd:

Kopie inschrijving Handelsregister KVK of vergelijkbaar register

Kopie geldig legitimatiebewijs

Recente foto, waarop het uiterlijk aanzien van de inrichting kan worden beoordeeld:

Keuringscerticificaat

Verzekeringsbewijs

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Buro de Kermisgids B.V.