Easydus

Aanspreekvorm

heer
mevrouw

Titulatuur

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

U bent

Individueel / collectief lid
Niet lid
Niet lid, wil lid worden

Specialisme

Ziekenhuis

Plaats

BIG nummer (svp invullen voor toekenning accreditatie)

N.B. Indien u geen BIG nummer heeft,
dan kunt u ook uw V&VN/NAPA nummer invullen of het veld leeg laten.

Dieetwensen en/of allergieën

Overige zaken waar wij rekening mee kunnen houden

Facturatie gegevens

Tenaamstelling voor factuur (uw eigen naam of indien u bijvoorbeeld een BV heeft kunt u hier de BV naam opgeven)

Adres

Postcode

Plaats

PO-nummer

Annuleringvoorwaarden:
Annulering van registratie dient schriftelijk te worden gedaan. (Email: info@nvdk.nl).
Indien u uw registratie wilt annuleren gelden de volgende termijnen:

- bij annulering tot en met 4 november wordt 50% van het gehele bedrag gerestitueerd;
- bij annulering na 4 november wordt niets meer gerestitueerd.

Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement en Sponsorbeleid