Aanvraagformulier Persoonsgebonden lidmaatschap

Aanhef

Titel

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Mobiel

Telefoon direct werk

Email adres werk

Geboortedatum

Bedrijfsnaam

Functie

Adres

Postcode

Plaats

Website (graag invullen inclusief https://)

Indien jouw factuurgegevens afwijken van bovenstaande kantoorgegevens, kan je dit aangeven in het onderstaande opmerkingenveld.

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de jaarlijkse kosten van het lidmaatschap. Deze kosten staan vermeld op onze website.

Ik heb kennis genomen van het huishoudelijk reglement van de vereniging.

Ik wil nu definitief insturen, ik kan daarna het formulier niet meer aanpassen.