AANVRAAG LIDMAATSCHAP VEN | DEEL 1

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Ander land, namelijk

Telefoonnummer

E-mailadres

Opleiding en registratie

Beroep

Registratienummer

N.B.
Indien je zowel GZ psycholoog als psychotherapeut of orthopedagoog generalist bent, vermeld dan alleen je psychotherapieregistratie.
Indien je nog geen BIG-registratienummer hebt, vermeld dan 'nog in opleiding'.

Bewijsstuk indien in opleiding / registratie VGCt

Upload een bewijsstuk als:

je in opleiding bent tot GZ Psycholoog, orthopedagoog generalist, psychotherapeut of psychiater. Upload in dat geval een kopie van de opleidingsovereenkomst.
je bent geregistreerd als cognitief gedragstherapeut (i.o.) bij de VGCt. Upload in dat geval een bewijs van registratie van de VGCt; zie voorbeeld.

Upload hier je bewijsstuk

Werkzaamheden

Naam Instelling / Praktijk

Afdeling

Functie

Werkadres

Postcode

Plaats

Land

Ander land, namelijk

Telefoon

E-mailadres

Werksituatie

Loondienst
Vrijgevestigd
Beide

Hoeveel uur (eis is min 12 uur) per week besteed je aan het behandelen van patiënten

N.B.
Het gaat om cliëntgebonden uren, niet om EMDR-uren. Zie voor meer informatie hierover het Reglement Opleiding, Lidmaatschappen en Registraties voor leden

Lidmaatschap

EMDR Basisopleiding - erkend door EMDR Europe

Laatste opleidingsdag EMDR Basisopleiding (staat o.a. ook op het certificaat)

Upload hier je certificaat EMDR Basisopleiding (JPG of PDF format)

Upload hier je certificaat EMDR Vervolgopleiding (JPG of PDF format)

Lidmaatschap

Voor welk type lidmaatschap kom ik in aanmerking?
Om in aanmerking te komen voor het lidmaatschap EMDR therapeut VEN in opleiding, dient de datum van het basiscertificaat niet ouder te zijn dan 4 jaar.
Heb je de basisopleiding langer dan 4 jaar geleden afgerond en voldoe je nog niet aan de eisen voor het lidmaatschap of EMDR therapeut VEN in opleiding, dan kan je Belangstellende worden.

Heb je de basisopleiding langer dan 4 jaar geleden afgerond, maar voldoe je (bijna) aan de eisen voor het practitionerschap, dan kom je in aanmerking voor het lidmaatschap EMDR therapeut VEN.

Geef hieronder aan welke situatie voor jou van toepassing is.

Toelichting

Tot slot

Na verzending van het formulier ontvang je binnen 2 werkdagen een bevestigingsmail (m.u.v. vakantieperiode) met daarin een link naar het lidmaatschapsformulier deel 2. Indien een actiecode van toepassing is, heb je in deel 2 de mogelijkheid om deze in te voeren.

Dank je wel alvast voor je aanvraag!