INSCHRIJVEN

"Workshop EMDR bij SOLK"

Ik schrijf me in voor vrijdag 13 december 2019

Deze workshop is helaas volgeboekt. Er zijn geen plaatsen meer vrij. Voor een plek op de wachtlijst van een mogelijk volgende workshop: stuur uw mail naar inschrijen@gevolgenmodel.nl o.v.v. uw volledige naam en "Wachtlijst SOLK290319"

Locatie:

Beatrixgebouw Jaarbeurs, Jaarbeursplein 6, 3521 AL Utrecht

Tijdstip:

09.00 - 09.30 uur: Welkom en koffie
09.30 - 17.00 uur: Workshop

Kosten deelname:

€ 295,- (incl. 21% BTW a € 51,20, thee/koffie, lunch en cursusmateriaal)

Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam, incl. huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Discipline(s). Bij meerdere: vul de overige in bij veld 'opmerkingen'

Klinisch Psycholoog
Psychotherapeut
GZ-Psycholoog
Psychiater
Orthopedagoog-Generalist
Cognitief gedragstherapeut
Anders

Organisatie

Voorwaarde voor deelname:

Erkende EMDR training door VEN

Bent u geen lid van de VEN, upload hier dan uw erkende EMDR-certificaat

Uw BIG-registratie/overig

Uw VEN-lidmaatschapnummer (i.v.m. accreditatie)

Overig:

Dieetwensen (optioneel)

Heeft u nog opmerkingen?

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (kies JA: vul dan ALLE velden in, kiest u NEE: laat dan alle velden leeg)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam)

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef het secretariaat van het Gevolgenmodel toestemming om mij naast de regulier benodigde workshop-informatie ook training-gerelateerde informatie toe te zenden:

Ja
Nee

Annuleringsvoorwaarden van het Gevolgenmodel: Voor alle workshops geldt dat bij annulering tot vier weken voorafgaand aan de workshop 100% minus €35,- administratiekosten wordt gerestitueerd. Bij annulering tussen vier en twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 50% minus €35,- administratiekosten gerestitueerd. Bij annulering korter dan twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 0% gerestitueerd.

Ja, ik ben bekend met de annuleringsvoorwaarden