Registratieformulier

Met dit formulier kan je je aanmelden voor het VAN Lustrumsymposium op 25 september 2019 in Huize Heyendael te Nijmegen.

Persoonlijke gegevens

Aanhef

heer
mevrouw

Titel

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Kantoor

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mediatornr. of geboortedatum indien u MfN punten wilt ontvangen

Ik neem deel aan het VAN Lustrum als:

Soort lid

VAN-lid, ZAM-lid, NVVMA-lid
Niet-leden, introducees
Bestuur, ereleden/gasten en sprekers

Indien bovenstaande gegevens niet correct zijn, kunt u dit aangeven in het opmerkingenveld of mailen naar het secretariaat.

Opmerkingen

INDIEN U DE FACTUUR WENST TE ONTVANGEN OP EEN ANDER FACTUURADRES DAN HET HIERBOVEN INGEVULDE MAILADRES VERZOEKEN WIJ U DIT HIERONDER AAN TE GEVEN.

Naam organisatie

Adres

Postcode

Plaats

Factuur email

Kostenplaats/inkoopordernummer