Nederlandse Transplantatie Vereniging

Persoonsgegevens

Titel (Prof. drs, dr, etc)

Aanhef

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorte datum

Specialisme / functie

Wilt u de nieuwsbrief ontvangen

Ja
Nee

Post op

Thuis
Werk

Educatie en BIG-nr

Doctoraal examen

Ja
Nee

Zo ja, studierichting

Datum doctoraal examen

Arts examen

Ja
Nee

Arts examen datum

BIG registratie nr.

Contactgegevens Lid

E-mail

Telefoonnummer

Huis adres Lid

Straat

Huisnummer

Huistoevoeging

Postcode

Plaats

Land

Werkinstelling gegevens

Naam Werkinstelling

Afdeling

Straat

Nummer

Huisnr toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Telefoonnummer

e-mail adres werk

Primair werkzaam

Bankgegevens voor automatische incasso

BIC

IBAN-nr

Hierbij machtig ik de penningmeester van de Nederlandse Transplantatie Vereniging om de verschuldigde contributie ad € 45,-- per jaar tot wederopzegging automatisch van mijn bankrekening af te laten schrijven.

Lid Worden

Ondergetekende wenst tevens lid te worden van Landelijke Werkgroep Transplantatie Zorg (LWTZ)

Handtekening

Aanvullende informatie:

Het lidmaatschap loopt per kalenderjaar. Opzeggen dient vóór 1 december plaats te vinden.
Indien u geen machtiging tot incasso geeft ontvangt u automatisch een factuur, hiervoor geldt een toeslag van € 2,50 administratiekosten.
Alle blauw aangegeven velden worden gepubliceerd op de ledenlijst in het besloten deel van www.transplantatievereniging.nl en zijn zichtbaar voor andere leden.
Onze vereniging conformeert zich aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het privacy statement te vinden op onze website ( www.transplantatievereniging.nl )