INSCHRIJFFORMULIER HERMAN VEERBEEK 2024

Workshop EMDR-Protocol Woede, Wrok en Wraak.

Kies hieronder de door u gewenste workshopdatum.

vrij 17 mei 2024 (Fysiek)

woe 18 sept 2024 (ONLINE)

vrij 15 nov 2024 (FYSIEK)

Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Initialen

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

straatnaam, incl huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Indien van toepassing: vul hieronder uw registratienummer(s) in.

VEN-nummer

BIG-nummer

VGCt-nummer

NIP-nummer

Dieetwensen (of overige opmerkingen)

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (indien Ja: vul ALLE velden in, anders: vink Nee aan.)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam. Wel volledig: dus voor en achternaam)

Straatnaam, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef Buvoo toestemming om mij naast de regulier benodigde workshop-informatie ook informatie over verdiepingscursussen of cursusgerelateerde informatie toe te zenden:

Ja
Nee