INSCHRIJFFORMULIER

Middels dit inschrijfformulier kunt u zich inschrijven voor de 3-daagse training "Diagnostiek volgens het gevolgenmodel"

Trainingsdata

Kies hier de data voor uw 3-daagse training.

Cursusdata: 12 en 13 november 2020 & 22 januari 2021

Locatie: Artisto Utrecht, Brennerbaan 150, 3524 BN Utrecht

Tijd: 09.30 uur - 17.00 uur

Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

straatnaam, incl huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Discipline(s). Indien meerdere disciplines, vul deze dan in bij veld 'opmerkingen'

Klinisch Psycholoog
Psychotherapeut
GZ-Psycholoog
Psychiater
Orthopedagoog
Anders

Indien anders:

Organisatie

Uw BIG-registratie

Uw VEN-lidmaatschapnummer (i.v.m. accreditatie)

VGCt-registratienummer (indien van toepassing)

EMDR Training VEN

Heeft u eerder een cursus 'Werken volgens het Gevolgenmodel' gevolgd?

Indien u eerder een cursus van het Gevolgenmodel heeft gevolgd, in welk jaar was dit?

Hoeveel jaar ervaring heeft u in het werken met patienten met somatoforme stoornissen en klachten?

Dieetwensen (optioneel)

Heeft u nog overige opmerkingen?

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (indien Ja: vul ALLE velden in. Is dit niet het geval: vink NEE aan en laat alle velden leeg)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam. Vul s.v.p. de volledige naam in.)

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Straatnaam, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef het secretariaat van het Gevolgenmodel toestemming om mij naast de regulier benodigde trainingsinformatie ook beroeps- of 'Gevolgemodelgerelateerde' informatie toe te zenden:

Ja
Nee

Annuleringsvoorwaarden van het Gevolgenmodel: Voor alle trainingen geldt dat bij annulering tot vier weken voorafgaand aan de training 100% minus €35,- administratiekosten wordt gerestitueerd. Bij annulering tussen vier en twee weken voorafgaand aan de training wordt 50% minus €35,- administratiekosten gerestitueerd. Bij annulering korter dan twee weken voorafgaand aan de training wordt 0% gerestitueerd.

Ja, ik ben bekend met de annuleringsvoorwaarden