Registratieformulier

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor het LSA Lustrum Symposion op vrijdag 26 januari 2024.

Aanhef (heer / mevrouw)

Titel

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

De onderstaande gegevens worden gebruikt voor vermelding op de factuur.

Kantoor

Kostenplaats (indien van toepassing)

Adres

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik schrijf mij in voor:

het LSA Lustrum Symposion op vrijdag 26 januari 2024. De speciale Lustrumprijs bedraagt € 350,- (met vroegboekkorting); zonder vroegboekkorting is de prijs € 395,-. De vroegboekkorting is geldig tot 15 december 2023.

Door aanmelding gaat u ermee akkoord dat er tijdens het symposion foto’s en filmmateriaal wordt gemaakt dat later voor publicatiedoeleinden kan worden gebruikt.

Opmerkingen / dieetwensen

Indien u uw MfN of BIG nummer niet op de presentielijst heeft vermeld, kunt u dat hier invoeren.