5e CarVascGer Congres 2024

16 en 17 oktober 2024
De ReeHorst

Aanspreekvorm

heer
mevrouw

Titulatuur

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

U bent

medisch specialist / apotheker
medisch specialist / apotheker in opleiding
verpleegkundig specialist
physician assistant

Specialisme

Ziekenhuis

Plaats

BIG-nummer (svp invullen voor toekenning accreditatie)

Ik wil deelnemen op:

16 oktober 2024
17 oktober 2024
16 en 17 oktober 2024

Dieetwensen en/ of allergieën

Overige zaken waar wij rekening mee kunnen houden

Tenaamstelling factuur (verplichte velden, ook als u geen inschrijfkosten hoeft te voldoen)

(Bedrijfs-)naam

T.a.v.

Adres

Postcode

Woonplaats

BTW nummer

N.B. Indien u geen BIG code heeft,
dan kunt u ook uw NVVPO/V&VN/NAPA nummer invullen.

Aanvulling

Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement