Easydus

Fasotti’s Fingerprint: the Frontal Edition

Locatie	Online via ZOOM
Tijdstip	14:30 - 18:00 uur
Kosten	€ 45,-
Accreditatie	Accreditatie voor dit symposium is aangevraagd voor medisch specialisten (ABAN) en klinisch (neuro)psychologen (FGzPT). Om aan de voorwaarden voor de accreditatie te voldoen, vragen we je deel te nemen aan de interactieve onderdelen van het symposium (zoals het invullen van een poll). Daarnaast zal er na afloop van het symposium een vragenlijst toegestuurd worden met inhoudelijke vragen over het symposium.
Beschikbaarheid	Er zijn voldoende plaatsen beschikbaar!

Ik schrijf me in voor het online symposium op 12 februari 2021

Persoonlijke gegevens

Aanhef

heer
mevrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie

Organisatie:

Accreditatiegegevens: (BIG - Lidmaatschapsnummer - Beroepsvereniging)

Emailadres

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Wil je de factuur op naam van de werkgever of je eigen praktijk?

Ja
Nee

Indien Ja: vul ALLE onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever in.
Indien Nee: laat onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever BLANCO

Naam werkgever of praktijknaam

Contactpersoon (indien eigen praktijk: vermeld je eigen naam)

Kostenplaats (indien geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen")

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres werkgever

Heb je nog opmerkingen?

* Note: na aanmelding ontvangt u een e-mail met betaallink.