AANVRAAGFORMULIER

LIDMAATSCHAP LSA

1. Persoonlijke gegevens

Aanhef

Titel

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Mobiel

Telefoon direct werk

Email adres werk

Datum beëdiging (jaar/maand/dag)

Datum stageverklaring (jaar/maand/dag)

Linkedin profiel

Twitter profiel

Kantoor

Kantoornaam

Adres (bezoek)

Postcode (bezoek)

Plaats (bezoek)

Adres (post)

Postcode (post)

Plaats (post)

Telefoon

Website (graag invullen inclusief https://)

Indien uw factuurgegevens afwijken van bovenstaande kantoorgegevens, kunt u dit aangeven in het opmerkingenveld.

Opmerkingen

2. Opleiding

2.1 Wanneer heeft u de LSA/Grotius Specialisatieopleiding Personenschade doorlopen en met goed gevolg het examen afgelegd? Uw certificaat mag niet ouder zijn dan vijf jaar.

Gaarne kopie van het Grotius certificaat bijvoegen

2.2 Wanneer heeft u de 1-daagse LSA Vaardighedentraining bij Kyden (v/h Dialogue) doorlopen? Uw certificaat mag niet ouder zijn dan drie jaar.

Gaarne kopie van het Vaardigheidscertificaat bijvoegen

2.3 Bijzondere aandacht voor personenschade tijdens stage bij

2.4 Keuzevak of scriptie doctoraal studie

2.5 Relevante PAO-cursussen (met datum, onderwerp en universiteit)

2.6 Seminars (met datum, onderwerp en instelling)

2.7 Overige opleidingen op het gebied van personenschade (bv. NIBE-SVV, OSR, Kerckebosch, Letselopleidingen)

2.8 Opleidingen anderszins (met datum, onderwerp en instelling)

3. Ervaring op het gebied van personenschade

3.1 Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u ter zake van de behandeling van personenschades?

3.2 Welk percentage van de werktijd besteedt u aan de behandeling van personenschades?

3.3 Hoeveel zaken op het gebied van personenschades heeft u op dit moment in behandeling?

3.4 Welke soort(en) personenschadezaken heeft u op dit moment zelf in behandeling?

Verkeersongeval

Aantal zaken

Bedrijfsongeval

Aantal zaken

Medische kunstfout

Aantal zaken

Mishandeling

Aantal zaken

Verkrachting / incest

Aantal zaken

Anders namelijk

3.5 Besteedt u de behandeling van personenschadezaken mede uit aan een kantoorgenoot die geen lid van LSA is?

nee
ja

Zo ja, aantal

3.6 Hoeveel uren heeft u in het jaar voorafgaande aan de aanvraag zelf besteed aan de behandeling van personenschadezaken? (minimum aantal uren voor toelating als lid is 500 uur) Aantal:

Wilt u een beknopte urenspecificatie bijvoegen (op eén A4-tje) waaruit de juistheid van het voorgaande blijkt? Aanvragen zonder urenspecificatie kunnen niet in behandeling worden genomen.

Upload urenspecificatie

3.7 Betrekt u zaken tegen betaling van enige provisie?

nee
ja

3.8 Behandelt u personenschadezaken waarbij - binnen de grenzen van het rechtssysteem - geen volledige vrijheid bestaat om, in overleg met de cliënten, de mate van tijd- en geldbesteding daaraan vrijelijk vast te stellen?

nee
ja

Indien u advocaat in dienstbetrekking bent: behandelt u personenschadezaken waarbij uw werkgever de tijd- en geldbesteding (per personenschadedossier) direct of indirect maximeert?

nee
ja

3.9 Hebt u op het terrein van de personenschades (ook) buiten de advocatuur ervaring?

nee
ja

Zo ja, welke

3.10 Ik verklaar dat geen/één of meerdere tegen mij ingediende tuchtrechtelijke klachten gegrond zijn verklaard. Hieronder aangeven wat van toepassing is; in geval van gegrondverklaring van klacht(en) en/of veroordeling(en), graag een nadere toelichting.

geen
een
meerdere

Toelichting:

4. Publicaties

4.1 Heeft u over onderwerpen met betrekking tot personenschade gepubliceerd?

nee
ja

Zo ja, wat en waar?

5. Referenties

Bij de opgave van referenties valt te denken aan leden van de Vereniging of aan anderen die op dit terrein deskundig zijn. Betrokkenen moeten op de hoogte zijn van het feit dat zij als referentie worden genoemd.

6. Doorverwijzing

Het LSA secretariaat kan slachtoffers doorverwijzen naar LSA advocaten. Ook via de website kunnen hulpzoekenden in contact komen met LSA advocaten. Kunt u t.b.v. een adequate doorverwijzing aangeven wat voor soort praktijk u beoefent?

uitsluitend optredend voor slachtoffers
uitsluitend optredend voor aansprakelijkheidsverzekeraars
optredend voor zowel slachtoffers als aansprakelijkheidsverzekeraars

Akkoord verklaring lidmaatschap

Ik heb kennis genomen van de statuten van de vereniging en ga daarmee akkoord.

Ik ga akkoord met de jaarlijkse kosten van het lidmaatschap. Deze kosten staan vermeld op onze website.

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met het LSA lidmaatschap.

Ik ga akkoord met het privacy reglement van de vereniging.

Ik wil nu definitief insturen, ik kan daarna het formulier niet meer aanpassen.

NB. geprinte en gemailde versies van dit aanvraagformulier kunnen niet in behandeling worden genomen.

De aanvraag voor het volwaardig lidmaatschap wordt binnen het bestuur besproken. Daarna volgt een kennismakingsgesprek met (een delegatie van) het LSA bestuur. Deze gesprekken vinden drie maal per jaar plaats voorafgaand aan een LSA ledenbijeenkomst.