INSCHRIJVEN

"Workshop EMDR bij SOLK"

Kies 1 datum per inschrijving.

Locatie:

Aristo Lunetten Utrecht of Online

Tijdstip:

09.00 - 09.30 uur: Welkom en koffie
09.30 - 17.00 uur: Workshop

Kosten deelname:

€ 295,- (incl. 21% BTW a € 51,20, thee/koffie, lunch en cursusmateriaal)

Uw gegevens

Uw emailadres

Aanhef

heer
mevrouw

Voorletters

Roepnaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam, incl. huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Discipline(s). Bij meerdere: vul de overige in bij veld 'opmerkingen'

Klinisch Psycholoog
Psychotherapeut
GZ-Psycholoog
Psychiater
Orthopedagoog-Generalist
Cognitief gedragstherapeut
Anders

Organisatie

Voorwaarde voor deelname:

Erkende EMDR training door VEN

Bent u geen lid van de VEN, upload hier dan uw erkende EMDR-certificaat

Uw BIG-registratie/overig

Uw VEN-lidmaatschapnummer (i.v.m. accreditatie)

Overig:

Dieetwensen (optioneel)

Heeft u nog opmerkingen?

Afwijkende factuurgegevens

Wilt u de factuur op naam van de werkgever of uw eigen praktijk? (kies JA: vul dan ALLE velden in, kiest u NEE: laat dan alle velden leeg)

Ja
Nee

Naam werkgever of uw praktijknaam

Contactpersoon (Bij eigen praktijk: uw eigen naam)

Kostenplaats (Bij geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen" )

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

Emailadres

Ik geef het secretariaat van het Gevolgenmodel toestemming om mij naast de regulier benodigde workshop-informatie ook training-gerelateerde informatie toe te zenden:

Ja
Nee

Annuleringsvoorwaarden van het Gevolgenmodel: Voor alle workshops geldt dat bij annulering tot vier weken voorafgaand aan de workshop 100% minus €35,- administratiekosten wordt gerestitueerd. Bij annulering tussen vier en twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 50% minus €35,- administratiekosten gerestitueerd. Bij annulering korter dan twee weken voorafgaand aan de workshop wordt 0% gerestitueerd.

Ja, ik ben bekend met de annuleringsvoorwaarden