OK
OK
Cancel
Aanvraagformulier VIA Lidmaatschap
Aanvrager
Aanhef
heer
mevrouw
Titel
mr.
mr.dr.
mr.drs.
drs.
dr.
dr.mr.drs.
Prof.mr.
Jhr. mr.
mr., arts
ir.
mr. ing.
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Mobiel
Telefoon direct werk
Telefoon prive
Email adres werk
Datum beëdiging
Kantoorgegevens
Kantoornaam
Adres (bezoek)
Postcode (bezoek)
Plaats (bezoek)
Adres (post)
Postcode (post)
Plaats (post)
Land
Nederland
Belgium
Telefoon
Website (graag invullen inclusief https://)
Facturatie
Indien uw factuurgegevens afwijken van bovenstaande kantoorgegevens, kunt u dit hieronder aangeven.
Kantoornaam facturatie
Adres
Postcode
Plaats
Email
Overige opmerkingen
Akkoord verklaring lidmaatschap
Ik heb kennis genomen van de statuten van de vereniging en ga daarmee akkoord.
Ik ga akkoord met de jaarlijkse kosten van het lidmaatschap. Deze kosten staan vermeld op onze website.
Ik wil nu definitief insturen, ik kan daarna het formulier niet meer aanpassen.
Ik ga akkoord met het privacy reglement van de vereniging.