Aanmelden Fasotti

KLIMMENDAAL-20763-Banner

Fasotti's Fingerprint 2023

Locatie	Radboud Universiteit Nijmegen - Theaterzaal C
Tijdstip	12:30 - 15:00 uur
Kosten	€ 60,-
Accreditatie	Accreditatie voor dit symposium is aangevraagd voor medisch specialisten (ABAN) en klinisch (neuro)psychologen (FGzPT).
Beschikbaarheid	Er zijn 145 plaatsen beschikbaar, dus schrijf je snel in!

Inschrijving is gesloten

Persoonlijke gegevens

Aanhef

heer
mevrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie

Organisatie:

Accreditatiegegevens: (BIG - Lidmaatschapsnummer - Beroepsvereniging)

Emailadres

Telefoonnummer

Wil je de factuur op naam van de werkgever of je eigen praktijk?

Ja
Nee

Indien Ja: vul ALLE onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever in.
Indien Nee: laat onderstaande velden m.b.t. facturatie door werkgever BLANCO

Naam werkgever of praktijknaam

Contactpersoon (indien eigen praktijk: vermeld je eigen naam)

Kostenplaats (indien geen specifieke kostenplaats: vul dan in "Algemeen")

Adres, inclusief huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres werkgever

Heb je nog opmerkingen?

* Note: na aanmelding ontvangt u een e-mail met betaallink.