Gegevens leerling

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Man
Vrouw

Geboortedatum

E-mail

Telefoonnummer

Adres

Postcode

Plaats

Naam school

Opleidingsniveau

Schooljaar

Naam mentor

Gegevens ouder/verzorger

Naam

E-mail

Telefoonnummer

Bent u in het bezit van een Stadspas

Ja
Nee

Bent u voornemens een aanvraag in te dienen bij Stichting Leergeld voor het voldoen van de ouderbijdrage?

Ja
Nee

Ik, ouder/verzorger van de leerling, ga ermee akkoord dat Stichting Studiehuis Zuidoost foto's of video's van mijn kind gebruikt zoals hierboven omschreven.

Ja
Nee

Ik, ouder/verzorger van de leerling, geef hierbij toestemming voor de verwerking van bovenstaande persoonsgegevens voor de huiswerkbegeleiding en coaching van het Studiehuis Zuidoost. Zie voor meer informatie ons privacy reglement op www.studiehuiszuidoost.nl

Ja, ik geef toestemming
Nee, ik geef geen toestemming